门诊指南

关于基本医疗保险实施高血压、糖尿病分级诊疗政策解答

来源:遵医五院宣传科 发表时间:2016-06-24 浏览次数:18477

1、高血压、糖尿病(下称“两病”)门诊特定病种(下称门诊病种)参保人签订“两病”管理服务协议后,市社会保险经办机构与基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构(下称门诊统筹定点机构)怎样结算?

答:已认定“两病”门诊病种参保人与其门诊统筹定点机构及所属三师团队签订“两病”管理服务协议后,其门诊病种医疗保险服务费用,实行“按人头付费”。即:市社会保险经办机构以签约的“两病”门诊病种参保人为基数,按中额费用门诊病种年支付限额的60%(即3300元/人)按月计算各门诊统筹定点机构“两病”结算额度。其中,参保人已认定高血压、糖尿病2个门诊病种的按4200元/人计算。

2、实施分级诊疗后,门诊统筹定点机构门诊医疗服务费年结算额度怎样计算?

答:门诊统筹定点机构门诊医疗服务费年结算额度=社保年度内门诊统筹定点机构“两病”月费用结算额度之和+社保年度内门诊统筹定点机构月费用结算额度之和
门诊医疗服务费“两病”月结算额度=月签约的“两病”门诊病种参保人数×3300(或4200)÷12

3、实施分级诊疗后,门诊统筹定点机构年门诊医疗服务费怎样结算?

答:门诊统筹定点机构年门诊医疗服务费使用在年结算额度92%以内的,据实结算;92%(含)-96%的,除据实结算外,其92%(含)-96%之间结余费用的50%及96%(含)-100%之间的结余费用支付给门诊统筹定点机构;96%(含)-100%的,除据实结算外,其结余费用全部支付给门诊统筹定点机构;超出年度结算额度1%以上的部分,按照普通门诊统筹现行政策执行。

4、门诊统筹定点机构结余的年门诊医疗服务费可用于哪些方面?

答:支付给门诊统筹定点机构的结余年门诊医疗服务费,可用于支付医联体内“两病”管理服务费用及三师团队专项服务费用,具体支付办法由市卫计行政部门另行制定,并征求市社会保险行政部门意见。

5、“两病”门诊病种参保人签订“两病”管理服务协议后,还可享受“两病”门诊病种待遇吗?

答:不可以。已认定“两病”门诊病种参保人,与其门诊统筹定点机构及所属三师团队签订“两病”管理服务协议,或签订后解除的,不再享受“两病”门诊病种待遇。

6、“两病”门诊病种参保人同时还认定了其他门诊病种,签订“两病”管理服务协议后,其他门诊病种怎样享受待遇?

答:“两病”门诊病种参保人,同时还享受其他门诊病种待遇的,签订“两病”管理服务协议后,其“两病”待遇按《关于开展高血压、糖尿病分级诊疗工作的通知》(珠医改领〔2016〕1号,详见附件)执行;“两病”门诊病种以外的门诊病种待遇按基本医疗保险门诊病种管理相关规定执行。

7、常住异地“两病”门诊病种参保人可以签订“两病”管理服务协议吗?

答:不可以。常住异地的“两病”门诊病种参保人,继续按基本医疗保险门诊病种管理相关规定执行。

8、签订“两病”管理服务协议参保人办理常住异地手续后,“两病”如何管理?

答:与其门诊统筹定点机构及所属三师团队签订“两病”管理服务协议后办理常住异地手续的参保人,其签订的“两病”管理服务协议自动解除,并按门诊统筹相关规定管理。

9、《关于基本医疗保险实施高血压、糖尿病分级诊疗有关问题的通知》从什么时候开始执行?

答:该通知自2016年7月1日起执行。

10、“两病”门诊病种参保人何时可签订“两病”管理服务协议?待遇从什么时候开始享受?

答:2016年5月1日至6月30日期间,“两病”门诊病种参保人可与其门诊统筹定点机构及所属三师团队签订“两病”管理服务协议,2016年7月1日起,开始在其选定的门诊统筹定点机构享受待遇。